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Negativa de cobertura: por que exigir a recusa por escrito muda tudo
A operadora tem o dever de informar por escrito o motivo da negativa e a cláusula ou norma em que se baseia. Entenda por que esse documento é o ponto de partida.
Para quem precisa de tratamento
Seu plano de saúde negou a cobertura
Receber uma negativa no meio de um tratamento é assustador, e a pressa costuma vir acompanhada de informação desencontrada. Esta página explica o que a negativa significa, o que reunir antes de qualquer decisão e como funciona a análise inicial do seu caso.
Primeiros passos
O que fazer ao receber uma negativa
Nenhum destes passos exige advogado. Eles servem para que, seja qual for o caminho escolhido depois, você tenha em mãos o que é necessário para discutir a recusa.
Peça a negativa por escrito
A operadora tem o dever de informar, por escrito, o motivo da recusa e a norma ou cláusula em que se baseia. Um "não" dado por telefone não permite avaliar nada. Guarde o número do protocolo do atendimento.
Reúna a indicação médica
O pedido do profissional que acompanha o caso é a peça central: o relatório deve descrever o quadro, a justificativa clínica do procedimento ou do medicamento indicado e o motivo pelo qual as alternativas já tentadas não bastaram.
Separe os documentos do contrato
Contrato do plano, carteirinha, comprovantes de pagamento das últimas mensalidades e, quando houver, o regulamento do plano coletivo por meio da empresa ou da entidade de classe.
Registre as datas
Anote quando o pedido foi feito, quando a resposta chegou e o que foi dito em cada contato. Prazos de resposta variam conforme o tipo de procedimento, e a cronologia costuma ser decisiva na análise.
Primeiro passo
Como funciona a triagem inicial
A triagem é uma análise preliminar e gratuita, feita para responder a uma pergunta simples: há fundamento para discutir esta negativa? A resposta pode ser não — e, quando for, você será informado disso com a mesma clareza.
- Leitura do documento de negativa e da norma invocada pela operadora.
- Conferência da cobertura contratual e do rol de procedimentos aplicável ao seu plano.
- Verificação da documentação médica disponível e do que ainda falta reunir.
- Explicação, em linguagem clara, dos caminhos possíveis e do que cada um envolve.
A triagem não antecipa o desfecho de nenhum caso. Cada situação depende da documentação apresentada, do contrato em questão e da avaliação a ser feita pelo Poder Judiciário ou pela própria operadora.
Não sabe se o seu caso tem fundamento? Responda algumas perguntas.
São perguntas de múltipla escolha sobre o que foi negado e sobre os documentos que você tem em mãos. Ao final, você recebe uma leitura da sua situação. A avaliação acontece no seu próprio navegador: nenhuma resposta é enviada enquanto você responde, e não pedimos documento, carteirinha nem diagnóstico.
Análise inicial do seu caso
Para a triagem, tenha em mãos a negativa por escrito, o pedido do profissional que acompanha o caso e o contrato do plano. Se algum desses documentos ainda não existir, a conversa também serve para orientar como obtê-lo.
Os canais de contato para a análise inicial serão publicados nesta página.
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